Môže sa zdať nepravdepodobné, že streptokoka môže byť príčinou obsedantno-kompulzívnej poruchy . Po prvýkrát sa zdá, že rozsiahly výskum vychádzajúci z Dánska podporuje tento príčinný vzťah.
Pozadie
Baktérie sú zodpovedné za 5 až 10 percent bolesti hrdla. Najbežnejšie bakteriálne činidlo zodpovedné za bolesť hrdla je beta-hemolytické streptokoky skupiny A (GAS alebo "strep").
V roku 1998 vedci z Národného ústavu duševného zdravia (NIHM) zistili, že niektoré deti náhle vyvolajú obsedantno-kompulzívnu poruchu, tics a iné neuropsychiatrické príznaky po infikovaní GAS a inými typmi baktérií a vírusov. Tieto príznaky sú rýchlym nástupom a vrcholom intenzity v priebehu 24 až 48 hodín.
OCD sa zvyčajne začína postupne. Okrem toho môže byť počiatočná prezentácia OCD skrytá niekoľko mesiacov dieťaťom, ktoré je sekundárne úzkosťou alebo rozpakmi nad iracionálnymi obavami a správaním.
Na začiatku sa NIMH rozhodol zamerať svoje počiatočné výskumné úsilie na spojenie medzi streptokokovou infekciou a bolesťami v krku. Prišli s pracovnou hypotézou s názvom Pediatrické autoimunitné neuropsychiatrické poruchy spojené so streptokokovými infekciami alebo PANDAS . Hypotéza PANDAS opisuje, ako infekcia s GABS potenciálne spôsobuje OCD prostredníctvom autoimunitného procesu.
Hypotéza PANDAS je kontroverzná a roky jej bola obmedzená podpora, pretože všetky štúdie, ktoré skúmali vzťah medzi streptokokovou infekciou, OCD a tikmi, zahŕňali iba malý počet účastníkov.
Avšak v máji 2017 vydanie JAMA Psychiatry Orlovska a spoluautorov podrobne rozoberajú rozsiahlu štúdiu skúmajúcu spojitosť medzi GAS - ako aj inými typmi infekcie - a OCD a tikov .
Pozreli sa na záznamy o viac ako milióne dánskych detí s vekom 17 rokov.
Diagnostika PANDAS
Neexistuje žiadny laboratórny test, ktorý diagnostikuje PANDAS. Namiesto toho diagnóza PANDASu je založená na podrobnej histórii a fyzickom vyšetrení.
Tu je päť kritérií používaných na diagnostikovanie PANDAS:
- Prítomnosť OCD, tic poruchy alebo oboje.
- Výbuch na začiatku OCD, tikov alebo obidvoch, ktorý sa objaví náhle a môže sa voskovať a klesať po následných streptokokových infekciách. Následné exacerbácie sú podobne spojené s dramatickými príznakmi.
- Začiatok od 3 rokov do 11 rokov (začiatok puberty). (Toto kritérium je ľubovoľné a dospievajúci môže byť zriedka diagnostikovaný s PANDAS.)
- Spojenie s náhlym nástupom symptómov naznačujúcich iné neuropsychiatrické ochorenia vrátane ťažkostí s koncentráciou, všeobecnej úzkosti, zvlhčovania lôžka, podráždenosti a regresie v dôsledku vývoja.
- Časová asociácia so streptokokovou infekciou sa musí stanoviť buď kultiváciou v krku, alebo krvnými testami (tj zvýšenými titrami anti-GAS protilátok).
Syndamová chorea, ktorá má tiež za následok rýchle, nedobrovoľné pohyby pripomínajúce tiky, musí byť tiež vylúčená, aby diagnostikovala PANDAS. Rovnako ako PANDAS, Sydenham chorea a všeobecnejšie reumatická horúčka majú autoimunitné podklady a vyskytujú sa sekundárne v dôsledku streptokokovej infekcie.
Ako sa PANDAS vyskytuje?
Genetika, vývoj a imunita prispievajú k rozvoju PANDAS:
- Po prvé, niektoré deti sa zdajú byť náchylné na PANDAS a tieto deti môžu zdieľať genetické podobnosti s tými, ktorí majú skúsenosti s reumatickou horúčkou a Syndenham chorea.
- Po druhé, PANDAS má vývojový charakter, pretože zvyčajne postihuje deti, ktoré ešte nezažili pubertu, pričom najvyšší vek je 6 alebo 7 rokov.
- Po tretie, ako u Syndenhmovej chorey, pacienti s PANDASom sa predpokladajú, že vyvinú protilátky, ktoré napadajú nervové bunky v mozgu.
Streptokokové baktérie sú vytrvalé a primárne organizmy, ktoré napodobňujú bunkový vzhľad rôznych tkanív tela, aby sa vyhli imunitnému systému tela.
Keď GABS napodobňujú vzhľad mozgových buniek, tvoria sa protilátky proti mozgovému tkanivu. Tieto protilátky skončia útokom na bazálne ganglia a namiesto toho, aby spôsobili Syndenham chorea, mali za následok OCD, tik a tak ďalej.
Diagnóza PANS
Pretože je často ťažké určiť presný časový vzťah medzi infekciou strepom a OCD alebo tikmi, v roku 2010 klinickí lekári a výskumní pracovníci rozšírili klasifikáciu PANDASu tak, že spadá pod detský pediatrický akútny nástupný neuropsychiatrický syndróm (PANS).
Namiesto explicitného viazania diagnózy len na streptokokovú infekciu je PANS všeobecnejšie opísaný náhlym nástupom OCD a môže byť spájaný aj s nestreptokokovou infekciou vrátane chrípky a ovčích kiahní. Konkrétne sú tu diagnostické kritériá pre PANS:
- Náhle a dramatické nástupy OCD
- Súčasná prítomnosť dvoch ďalších neuropsychiatrických príznakov podobných tým, ktoré sa vyskytli v PANDASe
- Symptómy, ktoré nie je možné lepšie vysvetliť inou neurologickou alebo motorickou poruchou, ako je Sydenham chorea, lupus alebo Tourette
Konkrétne, formulovaním diagnózy PANS títo lekári a výskumní pracovníci dúfajú, že uľahčia diagnostiku a liečbu náhleho nástupu OCD.
Vzťah medzi PANDAS a PANS je analogický s vzťahom medzi melanómom a rakovinou. Inými slovami, rovnako ako melanóm je podmnožinou rakoviny, PANDAS je podmnožinou PANS. Treba poznamenať, že diagnóza PANS je tiež založená na podrobnej histórii a fyzickej skúške.
Nový výskum
Orlovska a jeho kolegovia skúmali dánske záznamy o pacientoch v rokoch 17 (1996 až 2013) a predstavovali 1 067 743 detí (definovaných ako mladší ako 18 rokov). Táto štúdia je ďaleko najvýkonnejšou analýzou hypotézy PANDAS k dnešnému dňu a výsledky podporujú základné prvky tejto hypotézy.
Tu je konkrétnejší rozpis záznamov o pacientoch:
- 519,821 dievčat
- 547.922 chlapcov
- 638 265 detí dostalo streptokokový test
- 349 982 mal aspoň jeden pozitívny streptokokový test
Výskumníci zistili, že deti s pozitívnym výsledkom strep-testu majú väčšiu pravdepodobnosť výskytu duševných porúch - najmä OCD a tic - v porovnaní s deťmi bez testu strep.
Konkrétnejšie, deti s pozitívnym testom streptu mali o 18 percent vyššie riziko vzniku akýchkoľvek duševných porúch, o 51 percent vyššie riziko vzniku OCD a o 35 percent vyššie riziko vzniku tických porúch.
Vedci tiež zistili, že deti, ktoré mali infekciu bez streptokokov v krku (t.j. negatívny streptokokový test), tiež boli vystavené zvýšenému riziku duševných porúch, OCD a tických porúch. Avšak veľkosť tohto rizika bola nižšia ako u streptokokovej infekcie.
Výskumníci zistili, že podľa definície kritérií PANDAS mali deti vo veku 3 až 11 rokov najviac zvýšené riziko ochorení OCD a tic.
Podľa výskumníkov výsledky štúdie podporujú hypotézu PANDAS do určitej miery. Pokiaľ ide o nestreptokokovú infekciu, píšu nasledovné:
Naše nálezy, že riziko vzniku duševných porúch je len mierne zvýšené po infekcii bez streptokokov v krku ako po streptokokovej infekcii, naznačujú, že iné, pravdepodobne vírusové, infekčné agens sú tiež spojené s vývojom porúch OCD a tic. Toto zistenie by mohlo namiesto toho podporiť nedávno navrhnutý koncept pediatrickej akútnej choroby na základe neuropsychiatrického syndrómu ... Pediatrický neuropsychiatrický syndróm s akútnym nástupom ponúka alternatívu k PANDAS so širšími diagnostickými kritériami; považuje sa predovšetkým za postinfekčný stav, ale bez obmedzenia na streptokokové infekcie.
Liečba a prevencia PANDAS
Ako je opísané v učebnici Fegin a Cherry o detských ochoreniach :
Táto navrhnutá porucha [PANDAS] je v súčasnosti hypotékou a zostáva kontroverznou témou. Niekoľko autorov verí v túto poruchu ako samostatnú entitu a odporúča liečbu a profylaxiu. Iní tvrdia, že je to len hypotéza a že sú potrebné ďalšie dôkazy s dvojito zaslepenými štúdiami pred odporúčaním liečby a prevencie pre deti s diagnózou PANDAS.
Inými slovami, niektorí odborníci považujú PANDAS (a PANS) za domnienku. Iní však považujú PANDAS za diagnózu a podľa toho ju budú liečiť. NIMH odporúča niektoré možnosti liečby pre tých, ktorým sa predpokladá, že majú túto chorobu:
Deti s obsedantno-kompulzívnymi symptómami súvisiacimi s PANDASom budú mať prospech z kognitívnej behaviorálnej terapie (CBT) a / alebo liekov proti obsedantnosti. Štúdie ukazujú, že najlepšie výsledky sa získavajú z kombinácie CBT a lieku SSRI (ako je fluoxetín, fluvoxamín, sertalín alebo paroxetín). Deti s liekom PANDAS sa zdajú byť nezvyčajne citlivé na vedľajšie účinky SSRI a iných liekov, preto je pri používaní týchto liekov dôležité "START NÍZKA A JE SLOVO".
Zahájením detí s nízkymi dávkami psychotropných liekov sa minimalizuje počet a závažnosť negatívnych vedľajších účinkov. Ak dieťa pri liečbe prekonáva negatívne vedľajšie účinky, dávka sa musí ihneď znížiť. Treba poznamenať, že psychotropné lieky by nemali byť náhle zastavené, pretože by to mohlo byť nebezpečné.
NIMH zdôrazňuje, že ak je stále prítomná infekcia strepom, najlepšou liečbou lieku PANDAS sú antibiotiká vrátane amoxicilínu, penicilínu, azitromycínu a cefalosporínov. Pri pozitívnych kultúrach hrdla by mal stačiť jeden cyklus antibiotík. Ďalšie opatrenia zahŕňajú nahradenie zubných kefiek a testovanie rodinných príslušníkov na strep, aby sa obmedzilo riziko opakovanej infekcie.
Na základe malého počtu prípadových správ niektorí klinickí lekári liečia pacientov, ktorí vykazujú príznaky PANDASu s antibiotikami, dokonca aj keď sú testy na streptokoky negatívne. Táto prax si vyžaduje ďalšie skúmanie.
Imunitné terapie vrátane plazmovej výmeny (tj plazmaferézy) a intravenózneho imunoglobulínu sa tiež ukázali ako účinné na liečbu symptómov súvisiacich s PANDASom.
Steroidy sa tiež používajú na liečbu PANDASu. Výsledky liečby steroidmi sú však zmiešané, iba niektoré správy o prínosoch a iné správy o zhoršujúcich sa tikoch. Okrem toho steroidy by sa mali používať len krátkodobo, pretože môžu byť nebezpečné, ak sa používajú dlhodobo. Nakoniec pacienti s PANDAS, ktorí dostávajú steroidy, môžu mať rebound účinok, čo má za následok symptómy PANDAS, ktoré sú ešte horšie, ako keď začali steroidy. Z týchto dôvodov sa steroidy zvyčajne neodporúčajú na liečbu detí, ktoré majú PANDAS.
Je potrebné poznamenať, že niekedy krátka liečba steroidmi môže pomôcť klinickým lekárom, ktorí budú reagovať na výmenu plazmy a intravenózny imunoglobulín.
Na súvisiacej poznámke sa predchádzajúce pokyny týkajúce sa liečby týkajú predovšetkým PANDAS, nie PANS, pretože PANS je novšia diagnóza bez testovanej liečby. Napriek tomu, ak sa zdá, že PANS vyvoláva infekčné činidlo, liečba infekcie môže zmierniť symptómy OCD a iných neuropsychiatrických symptómov. Okrem toho liečby, ktoré fungujú v prípade lieku PANDAS, ako napríklad imunitné terapie, ako aj preventívne stratégie, môžu byť tiež užitočné pri liečbe symptómov súvisiacich s PANS.
V dvoch malých klinických štúdiách sa profylaktická liečba antibiotikami - alebo liečba pred vznikom infekcie streptokokom v krku a symptómami PANDAS - ukázala ako účinná pri prevencii infekcií spôsobených streptokokovými infekciami a pri znižovaní recidívy symptómov PANDAS. Konkrétne, niektoré deti, ktoré predtým zaznamenali príznaky súvisiace s PANDASom niekoľko mesiacov ročne, zaznamenali oveľa menej exacerbácií po podaní profylaktických antibiotík. Tieto deti boli liečené buď penicilínom alebo azitromycínom.
Analogicky sa ukázalo, že liečba profylaktickými antibiotikami je užitočná u iných streptokokových následkov, ktoré majú autoimunitný pôvod, ako je napríklad reumatická horúčka a Sydenhamova chorea, čím poskytuje ďalšiu podporu pre tento zásah.
> Zdroje:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Feiginová a čerešňová učebnica pediatrických infekčných chorôb . Siedme vydanie.
> Hayes, CS a kol. Manažment beta-hemolytickej streptokokovej faryngitídy skupiny A. Americký rodinný lekár. 2001 Apr 15; 63 (8): 1557-1565.
> Informácie o spoločnosti PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S a spol. Asociácia infekcie streptokokového hrdla s duševnými poruchami: testovanie kľúčových aspektov hypotézy PANDAS v celoštátnej štúdii. JAMA Psychiatria. 2017.
> Stagi, S. a kol. Vyhodnotenie autoimunitných javov u pacientov s pediatrickými autoimunitnými neuropsychiatrickými poruchami spojenými so streptokokovými infekciami (PANDAS). Autoimunity 13 (2014) 1236-1240.
>